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martes, 14 de agosto de 2012

Buenas nuevas en la prevención y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.


Hasta ahora, únicamente contamos con medicación que ayuda en mejora la calidad de vida de familiares, cuidadores y pacientes con demencia tipo Alzheimer . 

Aunque son estudios preliminares y no medicina basada en la evidencia; la cual requiere de comprobar las hipótesis en grandes grupos de población por diferentes grupos de investigadores, esta información da un rayo de esperanza en este tema.

En primer lugar se habla de que sustancias que se 

encuentran en las palomitas de maíz que suelen vender en 

los cines, contienen sustancias que facilitan la aparición de 

la enfermedad de Alzheimer


NEW YORK (CBS NEWS) - An ingredient used in artificial butter flavoring for popcorn may worsen the effects of an abnormal brain protein that’s been linked to Alzheimer’s disease.
A new study in Chemical Research in Toxicology examined diacetyl (DA), an ingredient used to produce the buttery flavor and smell in microwave popcorn, margarine, candy, baked goods and even pet food. It is also created naturally in fermented drinks like beer, and gives some chardonnay wines its buttery taste, according to the study.

Scientists at the University of Minnesota in Minneapolis conducted an analysis of DA, a chemical which previously has been linked to respiratory problems in employees at microwave popcorn and food-flavoring factories. They found that DA has a structure that’s similar to a substance that makes beta-amyloid proteins. Too much amyloid that clumps together to form plaques are a tell-tale marker of Alzheimer’s disease in the brain. The researchers wanted to see whether DA would clump those proteins in a similar fashion to form plaques.
They found DA did lead to an increase in levels of beta-amyloid clumping, leading to toxic effects on nerve cells the scientists grew in a laboratory.

El segundo tema es el de la enfermedad de Alzheimer como

un trastorno inmunológico que responde al tratamiento con 

dosis de gama globulina humana.

IVIG Stops Alzheimer's in Its Tracks
By John Gever, Senior Editor, MedPage Today
Published: July 17, 2012
Reviewed by Zalman S. Agus, MD; Emeritus Professor, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania and Dorothy Caputo, MA, BSN, RN, Nurse Planner
Action Points
This study was published as an abstract and presented at a conference. These data and conclusions should be considered to be preliminary until published in a peer-reviewed journal.
Note that this very small study reports long term stabilization of Alzheimer's disease symptoms with IVIG treatment over a period of 36 months.
VANCOUVER -- Three years of treatment with intravenous immunoglobulin (IVIG, GammaGard) prevented further cognitive decline in patients with Alzheimer's disease, according to a small study presented here.
As measured by multiple standard instruments -- the Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS-Cog), the Clinical Global Impression of Change (CGIC) index, the Neuropsychiatric Inventory, and others -- the four patients who received the full 36 months of treatment at 0.4 g/kg every 2 weeks showed no decline in scores, reported Norman Relkin, MD, of Weill Cornell Medical College in New York City.
At a press briefing prior to his formal presentation at the Alzheimer's Association International Conference, Relkin said the treatment was "generally well-tolerated" but did cause some adverse effects. None were unusual and most were relatively mild infusion-related reactions such as rashes.
Some were more serious, though. These included a stroke in one patient, presumably related to the viscosity of IVIG, which is known to increase risk of ischemic events.
A phase III study with 390 patients is already nearing completion, with results expected by mid-2013, he said.
The rationale for IVIG in Alzheimer's disease is that it contains antibodies against beta amyloid proteins and it also modulates immune function to reduce inflammation, Relkin explained.
The current report covered a second open-label extension of an earlier placebo-controlled, double-blind trial that initially lasted 6 months, involving 24 patients with mild to moderate Alzheimer's disease (baseline Mini-Mental State Examination scores of 14 to 26).
As a phase II study, it tested multiple doses and schedules. Besides the four patients assigned to 0.4 g/kg every 2 weeks, four patients each received 0.2 g/kg every 2 weeks, 0.4 g/kg every 4 weeks, and 0.8 g/kg every 4 weeks. Eight patients received placebo.
Results from the randomized phase indicated that, in pooled data for all patients assigned to IVIG, the treatment outperformed placebo in the primary outcome measures of ADAS-Cog and CGIC, as well as in other cognitive assessments.
Participants were allowed to receive an additional year of open-label treatment with IVIG. With continued favorable results -- including inhibition of brain atrophy as well as cognitive protection -- a second 18-month extension was offered, with 21 patients accepting. For this second extension, all patients received 0.4 g/kg every 2 weeks, since that appeared to be the most effective regimen in the previous data.
These included all 16 initially receiving IVIG and five of the placebo group.
The second extension essentially confirmed the earlier findings and showed that the benefits last 3 years, Relkin said.
Patients initially assigned to placebo showed continued decline in cognitive function, but there was "a bend in the curve" when they were switched to IVIG, Relkin said, reflecting a slowing in decline.
Pooled data for the 16 patients in the original IVIG groups showed a significant protective effect relative to the initial placebo group. Mean values for ADAS-Cog and CGIC scores indicated some loss of cognitive ability, but it was relatively small.
But the highlight finding, Relkin said, was that 3-year ADAS-Cog and CGIC scores in the four patients who received 0.4 g/kg every 2 weeks throughout the study were the same as at baseline.
Untreated Alzheimer's disease patients in his clinic nearly always show measurable decline in 3 to 6 months, he said.
"If we have a patient who goes out to 18 or 24 months without changing, usually we begin to doubt that they have Alzheimer's disease. If we have two patients like that in our practice, we begin to doubt our own diagnostic prowess," he said.
"To have four patients... all of whom are effectively unchanged after 3 years, is a remarkable result."
Relkin started his press conference talk with the customary presentation disclaimer that he would be discussing the off-label use of an approved product, but then gave it an unusual emphasis.
He noted that the findings were from very few patients, and therefore very preliminary. "It's a very important point because this agent is in limited supply, and the indications for which it is approved, some of them represent disorders in which patients can only survive by getting this particular product. So we don't want to bankrupt the available supplies."



viernes, 16 de marzo de 2012

Síncopes, anti colinesterásicos Y Alzheimer.


Recientemente he recibido una copia del boletín de la fundación salud y fármacos, el cual trae articulos muy interesantes, algunos de los cuales comentaré en este blog y otros en debovacunarme.blogspot.com .
En donde se  traduce y resume un articulo de la revista Prescrire  2011;31(332):434 habla de la aparente inefectividad de los anti colinesterásicos en el tratamiento de la demencia tipo Alzheimer y del riesgo aumentado de síncopes con la posibilidad  de fracturas y trastornos en la conducción cardiaca que ameritan marcapaso.

Es muy cierto que el deterioro cognitivo prosigue pero en forma más lenta y que la expectancia de vida no se modifica con los anticolinesterásico, pero sí con otras medidas, que más adelante citaré,   que el médico debe conocer y manejar en forma adecuada.

No estoy de acuerdo en algunos aspectos de este artículo.

En mi práctica personal he logrado observar que hay una discreta mejoría en el funcionamiento cognitivo de estos pacientes y que su uso precoz evita la presentación de trastornos conductuales.

Estos dos aspectos mejoran la calidad de vida de los pacientes, de sus familiares y cuidadores y esto es muy positivo; hay publicaciones al respecto y daré las citas al final del comentario.

Actualmente por el tipo de paciente que me consulta, es difícil que sus familiares no les compran la medicación anticolinérgica, pero mis recuerdos de la época previa a la aparición del  “tacrine “primer anticolinesterásico que se dispuso en el país”,  las familias vivian cuentos de horror: Pacientes  que dormían de día y en la noche estaban hiperactivos, con trastornos conductuales severos, agrediendo física y verbalmente a las personas de su entorno, provocando que toda la familia y a veces un barrio entero se enfermara. Lo único que disponíamos en esa época eran los tranquilizantes mayores, que daban alguna tranquilidad a la familia pero con resultados funestos para el paciente.  Esto sigue sucediendo en los pacientes que económicamente no tiene acceso al medicamento, con la diferencia de que disponemos de tranquilizantes atípicos más asequibles y con menos efectos secundarios.

Si en un determinado paciente notamos que no obtenemos la respuesta esperada ¿Qué hacer? Primero revisar si el diagnostico es correcto, si no se trata de otro tipo de demencia, de hidrocefalia arreabsortiva, etc. y después yo siempre recurro a la opinión de familiares y cuidadores.

Si ellos no notan cambios positivos en el paciente a pesar de ajuste de dosis y uso de otros fármacos, procedo a indicarles que es mejor retirar el medicamento, ya que no evidenciamos beneficio y el costo monetario suele ser muy alto.

Seria muy interesante hacer una encuesta por internet en que familiares y cuidadores de pacientes con demencia opinaran sobre si observan o no beneficio con el uso de estos medicamentos.

En cuanto a los síncopes, creo que va en relación a una mala escogencia de los candidatos a ser tratados con estos medicamentos.

El médico que pretenda prescribir estos medicamentos, debe evaluar concienzudamente al paciente antes de indicar el fármaco. Si presenta trastornos en la conducción cardiaca, o tiene historia de síncopes, aunque sea en su juventud, debe evaluar al paciente con un buen cardiólogo. Se debe averiguar que otros medicamentos o sustancias “naturales” como es la moda llamar a las sustancias que se les atribuye efectos medicinales sin ser adecuadamente estudiadas.

Además  se debe investigar sobre sus hábitos de alimentación y descartar que el paciente tenga osteoporosis, ya está demostrado que  pacientes con párkinson independientemente del sexo, tienen déficit de vitamina D y osteopenia, más frecuentemente que otras  personas sanas de su edad Personalmente pienso que  lo mismo sucede en Alzheimer, ya que son pacientes que no suelen hacer ejercicios, asolearse,  y suelen vivir confinados a una habitación de un hogar o de un hospicio de ancianos,  muchas veces motivados por la vergüenza social que estas enfermedades neurodegenerativas producen en los pacientes y familiares.

Recordando tiempos pasados: una forma de muerte frecuente en pacientes con estas enfermedades neurodegenerativas era las complicaciones de una fractura de cadera, problema que se ha resuelto parcialmente con el tratamiento de su osteoporosis, por o menos en el grupo de pacientes que personalmente controlo.

El que tengan trastornos cardíacos de previo, historia de síncopes espontáneos o con otros medicamentos, trastornos hidroelectrolíticos mal manejados, abuso de bebidas con cafeína, teobromina y otros estimulantes, les hace candidatos a presentar síncopes.

Mi opinión personal es que estos pacientes deben ser evaluados con el test de inclinación (Tilt test) e inclusive utilizar el anti colinesterásico como inductor de hipotensión y/o bradicardia durante la prueba. Esto ya lo hemos hecho con la ayuda Dra. Vivien  Araya, cardiofisióloga, en pacientes portadores de enfermedad de Párkinson  en que algunos agonistas dopaminérgicos (principalmente la bromocriptina) inducen síncopes.

Los  pacientes que presenta un test de inclinación positivo no deben recibir medicamentos en los cuales se ha reportado síncopes, entre ellos los anti colinesterásicos  a menos que se les medique con fármacos que prevengan los síncopes.

Además a todos los familiares y cuidadores de pacientes a los que se les considere conveniente administrar un anti colinesterásico se les debe instruir sobre medidas de hidratación, alimentación, etc. En estos pacientes se debe evitar  los alimentos y bebidas   que contengan sustancias estimulantes  o energizantes  (café, guaraná, te, chocolate, coca cola, pepsi cola, , Red Bull, Battery,  etc)  

Se debe promover el uso de medias elásticas en las personas que lo ameriten. El cuidador debe estar adecuadamente entrenado para saber cuando debe recurrir al  auxilio del médico.

El médico tratante debe implementar el uso de una nota informativa, con los horarios de alimentos y de medicamentos con sus dosis, independiente de que el medicamento sea prescrito por colegas de otra especialidad.

Es muy frecuente en nuestra practica de consulta médica hospitalaria  que un paciente de edad sea visto por mas de un especialista, todos prescriben medicamentos y no leen las notas de los otros colegas; o que se prescriban medicamentos en que su absorción a nivel del sistema digestivo se vea afectada o no por la presencia de ciertos alimentos, como el caso de la Levodopa y el consumo simultáneo de proteínas.

El uso de este formulario al cual yo llamo “Menú” me ha sido muy útil desde que trabajaba en el Hospital San Juan de Dios y en muchas ocasiones fue motivo de comunicación con otro especialista para tratar de encontrar otra alternativa en el caso de que el paciente estuviese recibiendo un medicamento que potencialmente pueda empeorar la enfermedad neurológica o viceversa o que se pueda producir una interacción negativa para el paciente. (continuará)


Sincope = desmayo
Anticolinesterásicos:
Rivastigmina= Excelon, 
Galantamina = Reminyl 
Donepezilo =   Eranz